L小姐33歲
初診日期109/10/06
L小姐的初診單上簡單的寫著「調懷孕」三個字，但L小姐在求子的過程卻並不簡單。L小姐進診間時顯得有些不安，她說一周前於亞東醫院檢查確診有子宮腺肌症，在那之前L小姐從未曾聽聞「子宮腺肌症」這個疾病。L小姐曾在107年7月順利產下一個健康寶寶，當時產檢子宮卵巢皆無異常，也未想過自己的子宮會出現問題，經過2年的努力殷殷期盼的二寶卻遲遲未至，到醫院檢查才發現竟然有「子宮腺肌症」。由於L小姐檢查的目的是懷孕，但是目前西醫在治療子宮腺肌症的常用的藥物都會讓L小姐無法受孕，因此這次檢查並沒有開立任何藥物做治療，於是L小姐透過網路搜尋資料來到我的診間。
L小姐自述生產後第一次月經量就蠻大的，月經結束還會有頭暈的情況，而且生完小孩白頭髮變多，產後掉髮也很明顯，她主觀地認為自己是貧血，因此有很長的一段時間每次月經結束後就自行去蔘藥行買補氣血的水藥包喝，喝完之後會覺得精神體力比較好，照顧小孩也更有元氣。
我順勢問L小姐月經來血量大是甚麼情況，L小姐回答：「前三天的經血量很多」
我再問「多到甚麼情況？白天需要用到夜用型的衛生棉嗎？」
L小姐回答「我都使用棉條再墊上日用加長型的衛生棉，前三天大約每1-2小時就要更換1次，不然經血就會滲漏出來」
「有血塊嗎？」「有，血塊還蠻多的」
「那疼痛的狀況呢？」我繼續婦科門診的常規詢問。
「每次生理期腰痛都很厲害，左右兩側的髖關節痛到無法出門」
「從出血量和疼痛症狀看來，妳的腺肌症應該算是比較嚴重的，但是還是要看檢查報告比較能確定」
「醫師，我心裡一直有個疑問，我在106年已及今年都曾經有月經延遲，後來經血量又異常的大，我懷疑這兩次是小產」
我想了一下回答「因為沒有驗孕也無法確定是不是小產，不過西醫可以檢查抗磷脂抗體是否有異常，可以確定是否有自體免疫的問題造成小產」
L小姐的表情突然黯淡了下來「還有一件事情…醫師，我知道我得了子宮腺肌症之後，上網去查了一下這個疾病，發現不能用中藥去補，我現在的身體狀況是不是自己吃中藥補出來的？」
「四物這一類補血的中藥，確實有可能讓子宮腺肌症變嚴重，我現在也不能確定妳當喝的中藥是甚麼成分，不過妳之前曾順利懷孕生產代表妳身體基本的條件不錯，如果能夠順利懷孕，有些媽媽在生產後子宮腺肌症的症狀會改善，甚至有些媽媽生產後超音波就照不到病灶了」
聽完我的話之後， L小姐的神情似乎也比較釋懷一些了。這次我先開立一周調理子宮腺肌症以及助孕的中藥，L小姐表示隔天會回西醫看報告，報告結果下次會一起帶過來。
羅醫師的話
「我現在的身體狀況是不是自己吃中藥補出來的？」
之前已經有很多篇文章分享，婦科腫瘤包括子宮肌瘤、子宮內膜異位症(子宮腺肌症、巧克力囊腫)等疾病不適合「單獨」使用含有四物湯成份的中藥進補，因為四物湯這類的藥物可以使子宮血液的灌流增加。最近有一個不孕症試管療成的A小姐，同時也是子宮腺肌症的患者即將植入冷凍胚胎，之前已經配合使用2個月的柳普林抑制子宮肌腺症的病灶，期間搭配服用治療腺肌症中藥也完全不用任何四物處方，準備植入前醫師認為依據A小姐的狀況內膜厚度可能需要2-3周才能夠達標，我配合使用補氣血的中藥僅僅一周內膜就增厚到0.9mm，立刻停止使用補氣血藥，之後果然順利植入。過去也曾有試管療程的病人，只要植入前醫師檢查發現子宮內膜太薄只要服用中藥後一周內膜就可以達標，而且屢試不爽，所以補氣血中藥確實可以有效的增厚子宮內膜的厚度，但是對於子宮內膜異位、子宮肌瘤甚至子宮內膜癌的病人，四物湯這樣的藥物當日常保養就非常不理想的。我自己的用藥習慣，對於子宮腺肌症的病患，即便因為經血量大產生貧血問題，也鮮少用四物湯類的處方去補血。
子宮腺肌症為什麼會痛到髖關節？
子宮腺肌症的朋友確實有部分人會像L小姐一樣在痛經的當下同時感到兩側髖關節的強烈疼痛。子宮腺肌症是子宮內膜異位症的一種，根據個人經驗，髖關節的疼痛更多見於子宮內膜異位發生在卵巢，也就是俗稱的「巧克力囊腫」的病患。至於疼痛的原因並非子宮內膜異位症導致髖關節發炎，目前發生原因不明，可能是月經期因腹腔疼痛劇烈而誤以為關節疼痛。這種關節痛雖然多發生在經期，但也可能發生在排卵期，我也遇過病人劇烈的髖關節疼痛發生在排卵期，但月經期反而不疼痛。多數病人在經期、排卵期結束後，關節疼痛感就消失了。在中醫治療上，這種痛有可能是熱或寒所造成的，在藥物的使用上也會因人而異。
10月13日第二診時L小姐帶來9月底的超音波檢查報告，子宮大小為7.93*4.56cm，右側卵巢大小為3.54*1.97cm，左側2.87*2.33cm。罹患子宮腺肌症會因為有過多的內膜組織導致子宮變大，L小姐的子宮大小確實有比正常大一些，同時右側卵巢也比正常稍大，不過西醫師並沒有提及右側卵巢是否為巧克力囊腫。L小姐已於10月10日排卵並且有行房。之後L小姐持續每周回診一次服中藥調理，原本預計10月24日經來，10月27日第四診時月經仍未來潮，我囑咐有可能已經懷孕了請L小姐隔天早上驗孕，若未懷孕則開始服用當天所開立的催經的中藥，如果懷孕了本次中藥就不需要服用。L小姐29日來電告知已經懷孕，因此四診的處方並未服用。
11月2日L小姐又再度出現在診間，告訴我今天早上因為腹痛出血到婦產科診所回診發現已經小產了，如果加上前兩次疑似的小產的狀況，這可能是第三次小產。L小姐的表情難掩哀傷，吃一個月的中藥就順利懷孕了原本很開心，沒想到還是以小產收場。我告訴L小姐既然小產了就先把身體調理好，33歲還很年輕，而且曾經順利生產，只要好好調理身體能夠順產的機會還是很大的。L小姐雖然難過，但是仍然認真的服中藥調理了一個月，到11月底暫停治療。
再次見到L小姐已經是事隔2個多月的2月4日，L小姐告訴我她12月去送子鳥做了不孕症檢查也帶來了檢查報告。檢查結果顯示AMH=1.12。我說「這個數字不漂亮，但是要自然受孕還是有機會的」L小姐說這次也做了抗磷脂抗體的檢查，三項指數中其中有一項抗心脂抗體(Anti-Cardiolipin antibody) 異常。L小姐憂心重重地問「我上網查了一下資料，我這樣算不算是抗磷脂抗體症候群的免疫媽媽呢？」我思考了一下回答「還不算是」
甚麼是抗磷脂抗體症候群？
抗磷脂抗體症候群(Antiphoslipid syndrome,APS) 是一種因免疫造成的血栓疾病，可同時影響身體任何器官組織的動靜脈循環。抗磷脂抗體症候群的女性也很容易因為血栓在懷孕期發生自然流產、早產、死胎等問題。因此如有習慣性流產的女性，要考慮檢查抗磷脂抗體。
抗磷脂抗體症候群的診斷標準
抗磷脂抗體症候群的確診需要兩個要素：至少有一項臨床症狀，再加上至少一種抗體呈陽性反應才能確診。臨床症狀的分為血管性以及婦科併發症兩種，這裡只討論婦科，因此僅列舉出婦科併發症。
婦科併發症
1. 一次或至少一次的正常外觀胚胎，不明原因在10周或超過10周死亡。
2. 一次或至少一次的正常外觀的胎兒在34周內早產，早產的原因為子癇症或嚴重的子癇前症，或是子宮胎盤灌流不足造成。
3. 三次或超過3次在10周內的自然流產，已排除子宮結構不正常、荷爾蒙與父母染色體異常等因素。
抗磷脂抗體的實驗室診斷
三種抗體只要有超過1種抗磷指抗體存在，但任何一種抗體存在後必須在12周後再次確認才能算確診。這三種抗體包括有：
1.抗心脂抗體 (Anticardiolipin antibody) 之IgG或IgM
2.狼瘡抑凝血因子(Lupus anticoagulate)
3.抗β2醣蛋白1 (Anti-β2-glycoprotein-1) IgG或IgM
為什麼我說L小姐不還不能算是抗磷脂抗體症候群呢？L小姐抽血有抗心脂抗體異常，雖然疑似有3次小產但只有這1次是有驗孕確定懷孕的，如果要再確診還需要再一次的抽血檢查，因此西醫師並沒有給他一個肯定的答案，沒有開立西藥只建議她服用魚油，並且安排在2月底月經來潮之後服用排卵藥助孕。L小姐想到前一次服中藥的當月很快地就受孕了，於是想再試試服用中藥助孕。我幫L小姐推算這個月的排卵日大約在2月7號左右，請他們在這個時間點行房，而這次我開立的處方也同時針對子宮內膜異位以及助孕，處方兩周中藥後請L小姐再回來複診。
L小姐再來複診時又過了一個月，已經是3月9日，同時也帶來好消息。因為2月底的月經姍姍來遲，L小姐驗孕發現竟然已經懷孕了，L小姐又驚又喜的回婦產科檢查，這次醫師幫她處方了西藥bokey以及 plaquenil，L小姐對於懷孕期使用西藥有些疑慮所以來找我諮詢，我告訴她bokey是低劑量的阿斯匹靈可以抗凝血，plaquenil 是風濕免疫科的常用藥，這兩種藥物都是歷史悠久的老藥，已經使用在許多免疫媽媽的身上，安全性並不用擔心。西醫同時也建議她施打免疫球蛋白，我告訴她許多免疫媽媽都能順利的生寶寶，相信妳的西醫師也會給妳最好的建議的。我想我的話有讓L小姐安心一點，從那天之後，我就沒有再見到L小姐，我猜想他現在應該在西醫的照顧之下安穩的守護著她的寶寶吧!!
羅醫師的話
對L小姐來說，生二寶這件事真的是一波三折，子宮腺肌症原本就是不孕症的頭號敵人，再加上疑似有抗磷脂抗體症候群造成習慣性流產，更加重了成功受孕的難度。我在治療腺肌症時除了用西醫的抽血指數、超音波診斷結果來評估療效，每次月經的疼痛程度、服用止痛藥的數量、經血量變化這些主觀感受以及客觀條件也會是評估的項目之一。但L小姐的治療過程幾乎沒有評估到這些項目，雖然是斷續治療不到半年的時間，但每次吃中藥就會受孕這點也讓我感到蠻意外的。這代表L小姐體質條件不錯，就差了一點醫療上的協助，只要能找出問題癥結所在就能順利生產。
L小姐懷孕之後的用藥還回來找我諮詢，我想應該是基於信任，在沒有驗孕的狀況之下，我並沒有輕率地否定她那兩次並不是小產，反而建議她做自體免疫檢查並找出可能原因。即便現在網路資訊發達，但一般民眾對於不孕、小產的醫療資訊並不全面，很多免疫媽媽在被確診之前可能連抗磷脂抗體症候群這個病名都沒聽過。我相信最了解女人身體的其實是自己，我月經遲來的時候去藥房買驗孕棒時，我大概就已經猜到驗孕的結果了，和自己相處數十年的身體，自己怎麼會不清楚呢？所以我會建議女性朋友們好好的傾聽自己生體所發出來的訊號，紀錄每個月的月經週期以及身體狀況，當身體出現變化時要適當地和醫師反映，才能夠讓醫師在最短的時間內做出正確的判斷，幫妳抓出問題。
不孕、小產，原本就是多方原因造成的。中醫古籍上面沒有記載子宮腺肌症、抗磷脂抗體症候群這些疾病的名稱，我必須承認，這些疾病的治療在我就學的時候並沒有學習到(不確定現在中醫教材是否有編纂)，我的治療方式是靠西醫病理的概念去結合中醫四診以及搭配中藥藥性的治療。當然臨床這些年參與的中醫進修課程藉由前輩的經驗分享也讓我反覆的驗證我的治療概念與方式是否正確。這幾年來遇到的婦科疾病越來越棘手，到底是現代人的體質越來越混亂？還是外在的致病因子多?再加上台灣女性晚婚、晚生越來越嚴重，我的病患40歲以上在努力做試管的也不少，如果中醫師對於不孕、小產只會對病患說：「妳就是冰冷吃太多子宮寒才會不孕」「妳就是前胎月子沒做好才會小產」而不能給病患正確的建議以及可能的檢查方向，這和隔壁家的王媽媽、張婆婆有何差別呢？我治療過幾例血栓過高的免疫媽媽，也都是在順利懷孕之後暫停中藥治療，由西醫產檢去接手以及後續追蹤，我承認對於免疫媽媽孕期治療我的經驗不多，畢竟孕期產檢這一區塊還是以西醫為主導。罹患多重疾病的孕婦，在求子的路上往往困難重重，會尋求中醫的協助通常是有無法突破的困境，身為現代的中醫師也不能只守在傳統文獻的窠臼之中，要理解中醫與西醫對於疾病的看法，才能給予病患最適當的建議和治療。
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